一、总质控抽查
未进行。
二、纪检小组部分
（一）检查重点
1、签到签退、着装。
2、空岗、串岗。
3、上班玩手机、电脑。
4、民生热线投诉。
5、窗口科室服务态度。
（二）检查结果与扣分
本月无投诉及早退情况。
（三）下月考核
重点考核上班晚来下班早退、脱岗、服务态度问题。
三、财务小组部分
（一）检查重点
1、全院长明灯情况。
2、全院长流水情况。
（二）检查结果与扣分
经检查空调使用有违规情况，已按标准从5月绩效内扣款。
（三）下月检查重点
1、空调使用检查严格按下发文件执行，违规按规定每次每台扣现金100元。
2、全院长明灯情况，每发现一处扣科室绩效5分。
3、全院长流水情况，每发现一处扣科室绩效5分。
四、医保组部分
（一）检查重点
1、病房科室是否存在低标准收治病人情况，四单是否相符，药占比及次均费用是否符合要求。
2、病人在48小时内是否及时办理联网登记手续。
（二）检查结果与扣分
内三科孙建国，住院号1702123，未及时在48小时内进行联网登记，扣0.5分（折合到科室综合扣0.01分）。
（三）下月检查重点
住院病入联网登记情况。
五、设备小组部分
（一）检查重点
1、设备的操作规程制定、上机公示及知晓情况。
2、所有设备的存放情况及安全生产等情况。
（二）检查结果与扣分
无。
（三）下月检查重点
1、与设备相关的资料建档及保存情况。
2、所有设备的存放情况及安全生产等情况。
六、医疗质量部分
（一）临床病区科室（内一科、内二科、内三科、外一科、外二科、妇产科）
1、检查重点
（1）运行病历质量管理。
（2）交接班记录。
（3）门诊病历的书写。
2、检查结果与扣分
（1）内一科：运行病历书写及时，医师交接班记录欠详细（折合到科室综合扣0.4分）。
（2）内二科：医师交接班记录较详细，运行病历书写及时。
（3）外一科：医师交接班记录较详细，出院患者回访及时，运行病历书写及时。
（4）外二科：运行病历书写及时，医师交接班记录不及时，有空页（折合到科室综合扣0.3分）。
（5）骨伤科：病历完成及时，交接班记录有空页，回访内容简单（折合到科室综合扣0.4分）。
（6）妇产科：医师交接班记录较详细，时间衔接完整，但缺少医师签名回访，内容简单（折合到科室综合扣0.4分）。
（7）内三科：医师交接班记录较详细，时间衔接完整，病情记录较好，现行病历完成及时，出院患者回访及时。
3、原因分析与整改措施：
（1）每个科室都建立了医师交接班制度，交接班记录本，出院病人随访制度，出院病人定期随访。但是个别科室仍存在应付事，不认真执行。
（2）运行病历基本能按时完成，但是个别入院病历24小时内未完成，患者家属未签字确认。
（3）交接班记录不认真对待，应付事，希望各科室针对自己的不足作出整改。
（4）下月检查责任到人。
4、下月检查重点
（1）重新整理本科室相关制度。
（2）18项核心制度，各科室人员要牢记，并形成制度装订成册。
（3）病历、病程记录完成情况，三级医师查房是否落实，及其病历首页是否完善。
（4）病程记录中是否体现中医辨证如舌苔、脉象等。
（5）上月检查整改情况。
（二）门诊及麻醉科
1、检查重点
核心制度及相关规章制度：要求最新制定本科室的核心制度。
2、检查结果与扣分
（1）麻醉科：有核心制度。
（2）口腔科：有核心制度。
（3）眼 科：有核心制度。
（4）中医科：有核心制度。
（5）针灸推拿科：有核心制度。
3、原因分析与整改措施
（1）门诊各科室人员少，必要的核心制度不能欠缺，搞好患者安全管理是保障医疗工作进行的必要前提，管理制度的完善势在必行。
（2）要求门诊各科室人员加强学习，提高医患沟通能力，用最通俗的话去说，尽可能的想多想全，多为患者考虑一分，尽可能的消除矛盾，维持好医患关系的和谐。
4、下月检查重点
（1）重新整理本科室相关制度。
（2）18项核心制度，各科室人员要牢记，并形成制度，装订成册。
（3）门诊病历书写及其留观患者病历书写记录。
（4）上月检查整改情况。
（三）辅助检查科室
1、检查重点
建立本科室最新的核心制度，各科室人员熟练掌握。
2、检查结果与扣分
（1）检验科检查反馈：有相关制度。
（2）放射科检查反馈：有相关制度。
（3）心电图、B超室：有相关制度。
（4）药剂科：有相关制度。
3、原因分析与整改措施
（1）辅检科室相关制度较齐全，但是日常管理欠缺，不能形成长效机制。
（2）要求保持高度重视的态度，形成长效机制，检查该有的制度随时能提供，并熟练掌握，特别是相关制度的学习。
4、下月检查重点
（1）上个月检查整改情况。
（2）重新整理本科室相关制度。
七、护理质量部分
临床病区科室（内一科、内二科、内三科、外一科、外二科），特殊科室（手术室、供应室、门急诊、导医台、血透科）
（一）检查重点
（1）护理文书。
（2）中医护理方案汇总及分析。
（3）中医特色的护理质量。
（4）病区管理：急救物品、药品完好率。
（5）危重患者风险评估率及危重患者护理。
（二）检查结果与扣分
（1）内一科：①护理文书：王岳美5月15日交班主诉空缺、崔玉荣(1614)5月19日体温单大便未录入。②临床服务：17床刘俊英院外压疮未上报；15床刘浩良尿袋（5月13日）、郭宝兰尿袋（5月16日），5月22日检查时均未更换。③根据《临床输血技术规范》科室冰箱禁止自行贮存血液，血液的贮存应放在专用的血库冰箱里。内一科自行贮存血液2袋。④科室2017年未报一份护理不良事件。总扣4分（折合到科室综合扣0.3分）。
（2）内二科：①护理文书：方振峰、孙兴文5月17日大便未录入；4床方振峰输液单注射泵一组护士执行未签字核对；23床刘廷帅液体奥扎格雷组无加药护士姓名。②临床服务：26床薄其会静脉留置针穿刺无时间标识。总扣2.5分（折合到科室综合扣0.13分）。
（3）外一科：①护理文书：李茂华（2017）5月14日脉搏116次/分与脉象正常不符；王吉绯5月21日体温单无大便录入。②病房管理：高危药品10%氯化钾注射液数量交班不符，浓氯化钠注射液未标识；科室2017年未报一份护理不良事件。总扣3分（折合到科室综合扣0.16分）。
（4）外二科：病房管理：呋塞米注射液2017年7月近效期未标识，总扣1分（折合到科室综合扣0.06分）。
（5）门急诊：5月21日董广翠青霉素皮试医嘱单有执行时间，无执行护士签名。科室2017年未报一份护理不良事件。总扣2分（折合到科室综合扣0.1分）。
（6）手术室：科室2017年未报一份护理不良事件，总扣1分（折合到科室综合扣0.06分）。
（7）客服部：规范整理满意度调查资料（月与月分类整理存放）。
（三）原因分析与整改措施
（1）原因分析：科室对基础知识及规范要求的认识不足。
（2）整改措施：积极上报护理不良事件，全院学习，引以为戒。
（四）下月检查重点
（1）护理月基础监测指标（急救物品完好率，护理文书、分级护理、危重患者风险评估、中医特色护理质量）、特殊科室参考考核标准。
（2）6月份科室理论、操作考核及中医护理方案分析。
（3）其他检查按原标准执行。
八、院感部分
临床病区科室（内一、内二、外一、外二、门诊治疗、防疫科）手术室，供应室，妇产科，口腔科，中医理疗科以及各医技科室
（一）检查重点
（1）继续常规检查。
（2）医疗垃圾分类情况。
（3）医护人员治疗操作期间是否戴口罩帽子以及洗手。
（4）提问问题如下：①之前所提问问题。②洗手的五个指征是:接触患者前后要洗手,从患者身体的不清洁部位到清洁部位要洗手,接触患者的体液，呕吐物，分泌物后要洗手,各项无菌操作前后要洗手,接触两个不同的患者之间要洗手。③标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均应视其具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质，应采取防护措施。④标准预防的具体措施：洗手、手消毒、戴手套、戴口罩。必要时穿隔离衣、戴防护镜、鞋套，小心锐气伤，按规定处理医疗废物。
（5）检查各项登记本。
（二）检查结果与扣分
（1）内一：酒精、碘伏过期，手消过期，回答问题不全面，扣4分（折合到科室综合扣0.04分）。
（2）内二：手消过期，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（3）外一：回答问题不全面，医疗垃圾分类不清，扣3分（折合到科室综合扣0.03分）。
（4）外二：大夫查房未戴口罩，医疗垃圾分类不清，棉棒过期，扣3分（折合到科室综合扣0.03分）。
（5）门诊抢救室：手消过期，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（6）门诊治疗室：医疗垃圾分类不清，棉棒未注明开启日期，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（7）康复科：医疗垃圾分类不清，棉棒过期，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（8）手术室：鼻导管未及时更换，止血带未做到一人一带，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（9）供应室：回答问题不全面，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（10）化验室：医疗垃圾分类不清，回答问题不全面，扣3分（折合到科室综合扣0.03分）。
（11）妇产科：镊子筒、干缸未注明使用日期，碘伏未注明开启日期，扣3分（折合到科室综合扣0.03分）。
（12）麻醉科：回答问题不全面，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（13）防疫科：医疗垃圾分类不清，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（三）原因分析及整改措施
（1）本次医院感染检查，内二、手术室以及康复科等护理人员回答问题比较全面，其它某些科室仍对医院感染的重要性认识不够，不够重视,存在敷衍应付了事的态度。
（2）以后每个月除了常规检查外，会不定期检查，以便于督促医护人员增强责任心。
（四）下个月检查重点
（1）继续常规检查。
（2）医疗垃圾分类情况。
（3）医护人员治疗操作期间是否戴口罩帽子以及洗手。
（4）提问问题如下：多重耐药菌：主要是指对临床使用的三类（如：喹诺酮类、抗假单胞菌的头孢菌素类、碳青霉烯类、氨基糖甙类）或是三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，而不是同一类三种。‚常见的多重耐药菌是：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）、多重耐药结核分枝杆菌。
（5）检查各项登记本。
九、防疫科部分
（一）检查重点
1、查漏补种、传染病上报、增补叶酸、周三打针、医疗废物环境卫生监测管理、冰箱温度记录管理（大厅冰箱）。
2、计划免疫各类报表、疫苗管理、周三预约登记、冰箱温度记录管理（冷链室冰箱）。
（二）检查结果与扣分
做好学校学生升学接种本查漏工作，未扣分。
十、科室卫生部分
（一）检查重点
1、本月查出问题的科室的整改情况。
2、全面检查。
（二）检查结果与扣分
无。
（三）原因分析与整改措施
1、职工纪律、安全意识松散。
2、科室宣教力度不够。
3、科室细节方面注意不够。
（四）下月检查重点
1、本月查出问题的科室的整改情况。
2、全面检查。
十一、满意度测评部分
（一）扣分标准：低于95%，每降低1%扣1分。
（二）测评结果与扣分。
|
科室满意度测评结果
|
|
序号
|
科室
|
满意度
|
扣分
|
序号
|
科室
|
满意度
|
扣分
|
|
1
|
检验科
|
98.5
|
|
19
|
麻醉科
|
99
|
|
|
2
|
放射科
|
98.8
|
|
20
|
客服部
|
98.2
|
|
|
3
|
B超室
|
99.2
|
|
21
|
司机
|
98.5
|
|
|
4
|
心电图
|
99
|
|
22
|
安保科
|
99
|
|
|
5
|
西药房
|
98.8
|
|
23
|
信息科
|
98.9
|
|
|
6
|
中药房
|
99
|
|
24
|
办公室
|
97.9
|
|
|
7
|
收费处
|
98.2
|
|
25
|
财务室
|
98.5
|
|
|
8
|
住院处
|
98.5
|
|
26
|
医务科
|
98
|
|
|
9
|
医保办
|
99
|
|
27
|
护理部
|
99.5
|
|
|
10
|
门诊护理
|
99.5
|
|
28
|
院感科
|
99
|
|
|
11
|
妇产科
|
100
|
|
29
|
药库
|
98.5
|
|
|
12
|
中医治未病
|
100
|
|
30
|
供应室
|
98
|
|
|
13
|
口腔科
|
100
|
|
31
|
总务科
|
95.6
|
|
|
14
|
针推科
|
98
|
|
32
|
内一
|
100
|
|
|
15
|
康复科
|
98.1
|
|
33
|
内二
|
99.85
|
|
|
16
|
眼科
|
100
|
|
34
|
外一
|
99.07
|
|
|
17
|
防疫科
|
100
|
|
35
|
外二
|
99.82
|
|
|
18
|
手术护理
|
98.6
|
|
|
|
|
|
|
