一、总质控抽查
未进行。
二、纪检小组部分
（一）检查重点
1、签到签退、着装。
2、空岗、串岗。
3、上班玩手机、电脑。
4、民生热线投诉。
5、窗口科室服务态度。
（二）检查结果与扣分
本月无投诉及早退情况。
（三）下月考核
重点考核上班晚来下班早退、脱岗、服务态度问题。
三、财务小组部分
（一）检查重点
1、全院长明灯情况。
2、全院长流水情况。
（二）检查结果与扣分
本月未发现浪费情况。
（三）下月检查重点
1、空调使用检查严格按下发文件执行，违规按规定每次每台扣现金100元。
2、全院长明灯情况，每发现一处扣科室绩效5分。
3、全院长流水情况，每发现一处扣科室绩效5分。
四、医保组部分
（一）检查重点
1、病房科室是否存在低标准收治病人情况，四单是否相符，药占比及次均费用是否符合要求。
2、病人在48小时内是否及时办理联网登记手续。
（二）检查结果与扣分
本月未发现问题。
（三）下月检查重点
住院病入联网登记情况。
五、设备小组部分
（一）检查重点
1、设备的操作规程制定、上机公示及知晓情况。
2、所有设备的存放情况及安全生产等情况。
（二）检查结果与扣分
无。
（三）下月检查重点
1、与设备相关的制度建设及落实情况。
2、所有设备的存放情况及安全生产等情况。
六、医疗质量部分
（一）临床病区科室（内一科、内二科、内三科、外一科、外二科、妇产科）
1、检查重点
（1）运行病历质量管理。
（2）交接班记录。
（3）门诊病历的书写。
2、检查结果与扣分
（1）内一科：医师交接班记录较详细，运行病历书写及时，扣1.5分（折合到科室综合扣0.5分）。
（2）内二科：医师交接班记录较详细，运行病历书写及时，出院患者回访不及时（扣1分），三级医师查房记录不完全（扣1分）。总扣2分（折合到科室综合扣0.6分）。
（3）外一科：医师交接班记录较详细，运行病历书写及时。
（4）外二科：运行病历书写及时，医师交接班记录不及时（扣0.5分）；病程记录不及时（扣1分）；术前讨论不完善（扣1分）；缺乏三级医师查房（扣1分）。总扣3.5分（折合到科室综合扣1.05分）。
（5）骨伤科：病历未及时完成（扣1分）；缺乏三级医师查房（扣1分）。总扣2分（折合到科室综合扣0.6分）。
（6）妇产科：医师交接班记录较详细，时间衔接完整，病情记录较好，现行病历完成及时，门诊病历书写可。
（7）内三科：医师交接班记录较详细，时间衔接完整，病情记录较好，现行病历完成及时，出院患者回访欠及时，扣1分（折合到科室综合扣0.3分）。
3、下月检查重点
（1）重新整理本科室相关制度。
（2）18项核心制度，各科室人员要牢记，并形成制度装订成册。
（3）病历、病程记录完成情况，三级医师查房是否落实，及其病历首页是否完善。
（4）病程记录中是否体现中医辨证如舌苔、脉象等。
（5）上月检查整改情况。
（二）门诊及麻醉科
1、检查重点
核心制度及相关规章制度：要求最新制定本科室的核心制度。
2、检查结果与扣分
（1）麻醉科：有核心制度。
（2）口腔科：有核心制度。
（3）眼 科：有核心制度。
（4）中医科：有核心制度。
（5）针灸推拿科：有核心制度。
3、原因分析与整改措施
（1）门诊各科室人员少，必要的核心制度不能欠缺，搞好患者安全管理是保障医疗工作进行的必要前提，管理制度的完善势在必行。
（2）要求门诊各科室人员加强学习，提高医患沟通能力，用最通俗的话去说，尽可能的想多想全，多为患者考虑一分，尽可能的消除矛盾，维持好医患关系的和谐。
4、下月检查重点
（1）重新整理本科室相关制度。
（2）18项核心制度，各科室人员要牢记，并形成制度，装订成册。
（3）门诊病历书写及其留观患者病历书写记录。
（4）上月检查整改情况。
（三）辅助检查科室
1、检查重点
建立本科室最新的核心制度，各科室人员熟练掌握。
2、检查结果与扣分
（1）检验科检查反馈：有相关制度。
（2）放射科检查反馈：有相关制度。
（3）心电图、B超室：有相关制度。
（4）药剂科：有相关制度。
3、原因分析与整改措施
（1）辅检科室相关制度较齐全，但是日常管理欠缺，不能形成长效机制。
（2）要求保持高度重视的态度，形成长效机制，检查该有的制度随时能提供，并熟练掌握，特别是相关制度的学习。
4、下月检查重点
（1）上个月检查整改情况。
（2）重新整理本科室相关制度。
七、护理质量部分
临床病区科室（内一科、内二科、内三科、外一科、外二科），特殊科室（手术室、供应室、门急诊、导医台、血透科）
（一）检查重点
（1）科室培训计划及执行情况。
（2）中医护理方案汇总及分析。
（3）科室第一季度理论和技术考试。
（二）检查结果与扣分
（1）内一科：①护理文书：崔玉荣 4月16日入院体温单无舌苔、脉象的录入；王忠花 4月12日无大便的录入。刘起玉医嘱测血压bid，4月13、15、16日执行一次。危重患者护理记录单（刁春美）4月10日18:10在书写记录病情中未写患者入院时神志的表现。②临床服务：10床陈玉英对负责管理本床位的不知晓。总扣4.5分（折合到科室综合扣0.24分）。
（2）内二科：①护理文书：孙吉格4月17日入院当天无舌苔、脉象，赵汝祥4月17日体温未连测3次，危重患者孙吉格输液单液体输入与执行单签字不符。②临床服务：张贵英对负责管理本床位的护士不熟悉。总扣4分（折合到科室综合扣0.22分）。
（3）外一科：①护理文书：王金岭4月16日体温单无大便录入；4月15日夜班交班出现涂改。②临床服务：1床王其坤术后健康指导落实不到位（术后活动）。ƒ中医特色的护理：科室中医护理方案无分析。总扣3分（折合到科室综合扣0.18分）。
（4）外二科：①护理文书：石丰春4月16日无大便录入；孙红，王永岐体温单出现请假、外出不符合护理文书书写规范。交班本范本利、刘学坤（出院）无主诉.张庆红交班出现涂改，不符合护理文书书写规范。②病房管理：冰箱有失效期已到药物一支（麻疹疫苗），治疗室抽屉一支甲钴胺注射液失效期已到。总扣6.5分（折合到科室综合扣0.36分）。
（5）门急诊：医嘱单王佳乐4月27日的皮试执行有时间记录，无执行签字。于清山4月26日的TAT皮试执行者未签字。总扣1分（折合到科室综合扣0.04分）。
（6）供应室：灭菌容器内未及时清洁，在清洗、检查、器械打包过程中未做好基础防护。总扣2分（折合到科室综合扣0.1分）。
（三）原因分析与整改措施
（1）原因分析：临床中执行者只是执行，不注重执行效果的观察。
（2）整改措施：护士长加强科室重点病人的护理难点，根据护理措施及时更正。
（四）下月检查重点
（1）护理月基础监测指标（急救物品完好率，护理文书、分级护理、危重患者风险评估、中医特色护理质量）、特殊科室参考考核标准。
（2）5·12护士节各科室自己组织的护理活动。
（3）其他检查按原标准执行。
八、院感部分
临床病区科室（内一、内二、外一、外二、门诊治疗、防疫科）手术室，供应室，妇产科，口腔科，中医理疗科以及各医技科室
（一）检查重点
（1）继续常规检查。
（2）医疗垃圾分类情况。
（3）医护人员治疗操作期间是否戴口罩帽子以及洗手。
（4）开包后的无菌物品、已启封的溶酶应在24小时内使用。高压灭菌后的物品，棉质包装或硬质容器包装存放有效期7天，医用无纺布包装有效期6个月，医用皱纸包装有效期3个月，医用纸塑包装有效期6个月。手卫生：医务人员洗手、卫生手消毒以及外科手消毒的总称。手卫生的五个重要时刻？两前三后：接触患者前、清洁无菌操作前，接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后。
（5）检查各项登记本。
（二）检查结果与扣分
（1）内一：酒精、碘伏过期，回答问题不全面，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（2）内二：大夫查房未戴口罩，治疗车无手消，回答问题不全面，扣3分（折合到科室综合扣0.03分）。
（3）外一：棉棒无开启日期，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（4）外二：医疗垃圾分类不清，回答问题不全面，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（5）门诊抢救室：医疗垃圾分类不清，医疗垃圾容器血迹斑斑，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（6）门诊治疗室：回答问题不全面，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（7）中医理疗科：医疗垃圾分类不清，血罐未及时处理，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（8）康复科：医疗垃圾分类不清，锐器未及时处理，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（9）手术室：鼻导管未及时更换，止血带未做到一人一带，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（10）供应室：医疗垃圾分类不清，回答问题不全面，操作时未戴口罩，扣3分（折合到科室综合扣0.03分）。
（11）化验室：医疗垃圾分类不清，酒精、棉棒未注明开启日期，回答问题不全面，扣3分（折合到科室综合扣0.03分）。
（12）妇产科：碘伏过期，开封的生理盐水未及时处理，棉棒未注明开启日期，扣3分（折合到科室综合扣0.03分）。
（13）口腔科：碘伏过期，开封的生理盐水未及时处理，棉棒未注明开启日期，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（14）胃镜室：棉棒过期，鼻导管未及时更换，医疗垃圾未及时处理，扣3分（折合到科室综合扣0.03分）。
（15）麻醉科：面罩未及时处理，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（16）防疫科：医疗垃圾分类不清，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（17）眼科：医疗垃圾未及时处理（无菌手套放置不规范），回答问题不全面，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（三）原因分析及整改措施
（1）本次医院感染检查，某些科室普遍存在对医院感染重要性认识不够，没有重视，查出很多常规问题。
（2）以后每个月除了常规检查外，会不定期检查，以便于督促医护人员增强责任心。
（四）下个月检查重点
（1）继续常规检查。
（2）医疗垃圾分类情况。
（3）医护人员治疗操作期间是否戴口罩帽子以及洗手。
（4）提问问题如下：洗手的五个指征、标准预防及之前提问问题。
洗手的五个指征：接触患者前后要洗手。‚从患者身体的不清洁部位到清洁部位要洗手。ƒ接触患者的体液，呕吐物，分泌物后要洗手。④各项无菌操作前后要洗手。⑤接触两个不同的患者之间要洗手。
标准预防：是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均应视其具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质，应采取防护措施。
标准预防的具体措施：洗手、手消毒、戴手套、戴口罩。必要时穿隔离衣、戴防护镜、鞋套，小心锐气伤，按规定处理医疗废物。
（5）检查各项登记本。
九、防疫科部分
（一）检查重点
1、查漏补种、传染病上报、增补叶酸、周三打针、医疗废物环境卫生监测管理、冰箱温度记录管理（大厅冰箱）。
2、计划免疫各类报表、疫苗管理、周三预约登记、冰箱温度记录管理（冷链室冰箱）。
（二）检查结果与扣分
做好预防接种工作，进一步提高含麻疫苗及时接种率，未扣分。
十、科室卫生部分
（一）检查重点
1、本月查出问题的科室的整改情况。
2、全面检查。
（二）检查结果与扣分
无。
（三）原因分析与整改措施
1、职工纪律、安全意识松散。
2、科室宣教力度不够。
3、科室细节方面注意不够。
（四）下月检查重点
1、本月查出问题的科室的整改情况。
2、全面检查。
十一、满意度测评部分
（一）扣分标准：低于95%，每降低1%扣1分。
（二）测评结果与扣分。
|
科室满意度测评结果
|
|
序号
|
科室
|
满意度
|
扣分
|
序号
|
科室
|
满意度
|
扣分
|
|
1
|
检验科
|
98.2
|
|
19
|
麻醉科
|
98.8
|
|
|
2
|
放射科
|
98.9
|
|
20
|
客服部
|
98.5
|
|
|
3
|
B超室
|
99
|
|
21
|
司机
|
98.2
|
|
|
4
|
心电图
|
99.2
|
|
22
|
安保科
|
98.9
|
|
|
5
|
西药房
|
98.5
|
|
23
|
信息科
|
99
|
|
|
6
|
中药房
|
98.8
|
|
24
|
办公室
|
98
|
|
|
7
|
收费处
|
98
|
|
25
|
财务室
|
98.9
|
|
|
8
|
住院处
|
98.2
|
|
26
|
医务科
|
98
|
|
|
9
|
医保办
|
99
|
|
27
|
护理部
|
99.5
|
|
|
10
|
门诊护理
|
98
|
|
28
|
院感科
|
98.5
|
|
|
11
|
妇产科
|
100
|
|
29
|
药库
|
98
|
|
|
12
|
中医治未病
|
100
|
|
30
|
供应室
|
98.5
|
|
|
13
|
口腔科
|
100
|
|
31
|
总务科
|
98
|
|
|
14
|
针推科
|
98.9
|
|
32
|
内一
|
100
|
|
|
15
|
康复科
|
98.9
|
|
33
|
内二
|
99.85
|
|
|
16
|
眼科
|
100
|
|
34
|
外一
|
99.07
|
|
|
17
|
防疫科
|
100
|
|
35
|
外二
|
99.82
|
|
|
18
|
手术护理
|
98.5
|
|
|
|
|
|
|
