一、总质控抽查
未进行。
二、纪检小组部分
（一）检查重点
1、签到签退、着装。
2、空岗、串岗。
3、上班玩手机、电脑。
4、民生热线投诉。
5、窗口科室服务态度。
（二）检查结果与扣分
本月无投诉及早退情况。
（三）下月考核
重点考核上班晚来下班早退、脱岗、服务态度问题。
三、财务小组部分
（一）检查重点
1、全院长明灯情况。
2、全院长流水情况。
3、空调取暖情况。
（二）检查结果与扣分
本月未发现浪费情况。
（三）下月检查重点
1、全院长明灯情况。
2、全院长流水情况。
3、开门窗使用空调取暖情况。
四、医保组部分
（一）检查重点
1、病房科室是否存在低标准收治病人情况，四单是否相符，药占比及次均费用是否符合要求。
2、病人在48小时内是否及时办理联网登记手续。
（二）检查结果与扣分
内二科薛会玉，住院号1700854，未及时在48小时内进行联网登记，扣0.5分（折合到科室综合扣0.01分）。外二科李相臣，住院号1700276；王福兰，住院号1700224；高新柱，住院号1700160，未及时在48小时内进行联网登记，扣1.5分（折合到科室综合扣0.03分）。
（三）原因分析与整改措施
1、原因分析：
（1）病房各科室加强了住院病人的管理，住院病人在院率有了明显提高，在院病人离院率大幅度降低。
（2）住院病人较多，个别医护人员存在责任心不强情况，导致病人入院登记不及时，住院期间擅自离院。
2、整改措施：
病房各科室医护人员要将责任落实到人，严格做到在病人严禁离院，禁止挂床，落实住院病人48小时内联网登记制度。
（四）下月检查重点
住院病入联网登记情况。
五、设备小组部分
（一）检查重点
1、与设备相关的资料建档和保存情况。
2、所有设备的存放情况及安全生产等情况。
（二）检查结果与扣分
无。
（三）下月检查重点
1、科室内是否有漏报设备及安全检查。
2、所有设备的存放情况及安全生产等情况。
六、医疗质量部分
（一）临床病区科室（内一科、内二科、内三科、外一科、外二科、妇产科）
1、检查重点
（1）运行病历质量管理。
（2）交接班记录。
（3）门诊病历的书写。
2、检查结果与扣分
（1）内一科：医师交接班记录较详细，运行病历书写及时。
（2）内二科：医师交接班记录较详细，运行病历书写及时。
（3）外一科：医师交接班记录较详细，运行病历书写及时。
（4）外二科：医师交接班记录较详细，运行病历书写及时。
（5）妇产科：医师交接班记录较详细，时间衔接完整，病情记录较好，现行病历完成及时，门诊病历书写可。
（6）内三科：医师交接班记录较详细，时间衔接完整，病情记录较好，现行病历完成及时，门诊病历书写可。
3、下月检查重点
（1）重新整理本科室相关制度。
（2）18项核心制度，各科室人员要牢记，并形成制度装订成册。
（3）上月检查整改情况。
（二）门诊及麻醉科
1、检查重点
核心制度及相关规章制度：要求最新制定本科室的核心制度。
2、检查结果与扣分
（1）麻醉科：有核心制度。
（2）口腔科：有核心制度。
（3）眼 科：有核心制度。
（4）中医科：有核心制度。
（5）针灸推拿科：有核心制度。
3、原因分析与整改措施
（1）门诊各科室人员少，必要的核心制度不能欠缺，搞好患者安全管理是保障医疗工作进行的必要前提，管理制度的完善势在必行。
（2）要求门诊各科室人员加强学习，提高医患沟通能力，用最通俗的话去说，尽可能的想多想全，多为患者考虑一分，尽可能的消除矛盾，维持好医患关系的和谐。
4、下月检查重点
（1）重新整理本科室相关制度。
（2）18项核心制度，各科室人员要牢记，并形成制度，装订成册。
（3）重新整理本科室相关制度。
（三）辅助检查科室
1、检查重点
建立本科室最新的核心制度，各科室人员熟练掌握。
2、检查结果与扣分
（1）检验科检查反馈：有相关制度。
（2）放射科检查反馈：有相关制度。
（3）心电图、B超室：有相关制度。
（4）药剂科：有相关制度。
3、原因分析与整改措施
（1）辅检科室相关制度较齐全，但是日常管理欠缺，不能形成长效机制。
（2）要求保持高度重视的态度，形成长效机制，检查该有的制度随时能提供，并熟练掌握，特别是相关制度的学习。
4、下月检查重点
（1）上个月检查整改情况。
（2）重新整理本科室相关制度。
七、护理质量部分
临床病区科室（内一科、内二科、内三科、外一科、外二科），特殊科室（手术室、供应室、门急诊、导医台、血透科）
（一）检查重点
（1）护理文书。
（2）临床服务：分级护理。
（3）中医特色的护理质量。
（4）病区管理：急救物品、药品完好率。
（5）危重患者风险评估率及危重患者护理。
（6）护理组织管理：总结及计划。
（二）检查结果与扣分
（1）内一科：①护理文书：1月27日，交班表头填写不全；2月7日，3床张爱华主诉空缺（扣1分）。②病房管理：冰箱肝素钠注射液开启时间2月26日，2月28日仍存留在冰箱内；39床徐嘉祥，注射泵药物无加药护士姓名；留置针置入时间2月17日（2月28日检查），置入时间太长（扣2分）。ƒ临床护理：34床杨柱香，尿袋标识日期为2月7日（2月28日检查），尿袋是否更换？（扣0.5分）。④护理组织管理：科室无2017年护理工作计划（扣1分）。总扣4.5分（折合到科室综合扣0.23分）。
（2）内二科：①护理文书：11床牛长柱无输液单、14床张秀兰输液单无日期；科室使用注射泵的药物中均无加药护士姓名；科室的护理文书如入院告知书、血糖记录表等填写不全（扣4分）。②病房管理：冰箱内一胰岛素未注明开启时间；硝酸甘油3月份到期，无标识（扣2分）。总扣6分（折合到科室综合扣0.28分）。
（3）外一科护理文书：张景合输液单日期错误为2月29日；陆橡贞手术接送单病房护士未签字。总扣1分（折合到科室综合扣0.04分）。
（4）外二科：①护理文书：宋玉芝输血核实单血名称与血质量填写错误（扣0.5分）。②病房管理：抢救车药物纳洛酮注射液药物错误，核对时未发现；17床宋玉芝置入的留置针无标识时间（扣2.5分）。总扣3分（折合到科室综合扣0.17分）。
（5）内三科：科室护理文书均填写不全；抢救车喉镜及手电筒不亮；硝酸甘油注射液3月份有效期未标识；科室工作总结及计划未完成。总扣5分（折合到科室综合扣0.2分）。
（6）门急诊：科室无2017年工作计划，扣1分（折合到科室综合扣0.02分）。
（7）手术室护理文书：宋玉芝、李学玉、刘玉花手术病人接送单填写不符（上面剩余药物无，下面标记上肢输液），扣1.5分（折合到科室综合扣0.12分）。
（8）供应室：清洗后的艾利斯轴节处用纱布擦拭有污渍，扣2分（折合到科室综合扣0.1分）。
（9）血透科护理组织管理：无2016年工作总结及2017年工作计划，扣2分（折合到科室综合扣0.04分）。
（三）原因分析与整改措施
（1）护理文书责任护士在书写时已经养成习惯，有些项目可空缺不写，出院时在补写，同样浪费时间，而且容易出错。
（2）护士长及时督促责任护士认真规范完成每一份护理文书的书写情况。
（四）下月检查重点
（1）护理月基础监测指标（急救物品完好率，护理文书、分级护理、危重患者风险评估、中医特色护理质量）、特殊科室参考考核标准。
（2）科室培训计划、第一季度的考核及中医护理方案汇总分析、科室自制冰块必须有标识。
（3）其他检查按原标准执行。
八、院感部分
临床病区科室（内一、内二、外一、外二、门诊治疗、防疫科）手术室，供应室，妇产科，口腔科，中医理疗科以及各医技科室
（一）检查重点
（1）继续常规检查。
（2）医疗垃圾分类情况。
（3）医护人员治疗操作期间是否戴口罩帽子以及洗手。
（4）提问问题如下：开包后的无菌物品、已启封的溶酶应在24小时内使用；高压灭菌后的物品、棉质包装或硬质容器包装，冬季有效期10-14天，其他季节存放有效期7天；医用无纺布包装有效期1个月；医用皱纸包装有效期3个月；医用纸塑包装有效期6个月。
（5）检查各项登记本。
（二）检查结果与扣分
（1）内一：医疗垃圾放置不规范，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（2）内二：医疗垃圾分类不清，医疗垃圾放置不规范，碘伏未标明开启日期，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（3）外一：医疗垃圾分类不清，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（4）外二：医疗垃圾分类不清，棉棒未注明开启日期，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（5）门诊抢救室：医疗垃圾分类不清，氧气湿化瓶未及时清洗消毒备用，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（6）门诊治疗室：医疗垃圾分类不清，棉棒未注明开启日期，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（7）中医理疗科：医疗垃圾分类不清，酒精棉球干缸酒精稍多，针灸针放置不规范，扣3分（折合到科室综合扣0.03分）。
（8）康复科：酒精未注明开启日期，医疗垃圾分类不清，棉棒过期，碘伏过期，扣4分（折合到科室综合扣0.04分）。
（9）手术室：碘伏以及棉棒未注明开启日期，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（10）供应室：医疗垃圾分类不清，包不破损，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（11）化验室：医疗垃圾分类不清，棉棒未注明开启日期，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（12）妇产科：伏未注明开启日期，医疗垃圾放置不规范，医疗垃圾分类不清，氧气湿化瓶未及时清洁消毒备用，扣3分（折合到科室综合扣0.03分）。
（13）口腔科：医疗垃圾分类不清，酒精未注明开启日期，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（14）胃镜室：氧气湿化瓶未及时清洁消毒备用，鼻导管未及时更换，医疗垃圾未及时处理，医疗垃圾分类不清，酒精未注明开启日期，全自动软式内镜清洗消毒器太脏，扣5分（折合到科室综合扣0.05分）。
（15）麻醉科：呼吸回路管未及时更换，医疗垃圾分类不清，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（16）防疫科：医疗垃圾分类不清，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（三）原因分析及整改措施
（1）本次医院感染检查，某些科室普遍存在对医院感染重要性认识不够，没有重视,查出很多常规问题。
（2）以后每个月除了常规检查外，会不定期检查，以便于督促医护人员增强责任心。
（四）下个月检查重点
（1）继续常规检查。
（2）医疗垃圾分类情况。
（3）医护人员治疗操作期间是否戴口罩帽子以及洗手。
（4）提问问题如下：什么叫手卫生？医务人员洗手、卫生手消毒以及外科手消毒的总称。手卫生的五个重要时刻？两前三后：接触患者前、清洁无菌操作前；接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后。
（5）检查各项登记本。
九、防疫科部分
（一）检查重点
1、查漏补种、传染病上报、增补叶酸、周三打针、医疗废物环境卫生监测管理、冰箱温度记录管理（大厅冰箱）。
2、计划免疫各类报表、疫苗管理、周三预约登记、冰箱温度记录管理（冷链室冰箱）。
（二）检查结果与扣分
通过考核，建议进一步提高含麻疫苗及时接种率。
十、科室卫生部分
（一）检查重点
1、本月查出问题的科室的整改情况。
2、全面检查。
（二）检查结果与扣分
1、外二护：消防栓未按期检查，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
2、防疫科：办公室停放电动车，扣2分（折合到科室综合扣0.04分）。
（三）原因分析与整改措施
1、职工纪律、安全意识松散。
2、科室宣教力度不够。
3、科室细节方面注意不够。
（四）下月检查重点
1、本月查出问题的科室的整改情况。
2、全面检查。
十一、满意度测评部分
（一）扣分标准：低于95%，每降低1%扣1分。
（二）测评结果与扣分。
|
科室满意度测评结果
|
|
序号
|
科室
|
满意度
|
扣分
|
序号
|
科室
|
满意度
|
扣分
|
|
1
|
检验科
|
98.8
|
|
19
|
麻醉科
|
98.4
|
|
|
2
|
放射科
|
98.8
|
|
20
|
客服部
|
98
|
|
|
3
|
B超室
|
98.8
|
|
21
|
司机
|
98
|
|
|
4
|
心电图
|
99.2
|
|
22
|
安保科
|
98.6
|
|
|
5
|
西药房
|
98
|
|
23
|
信息科
|
98
|
|
|
6
|
中药房
|
98.4
|
|
24
|
办公室
|
98
|
|
|
7
|
收费处
|
98
|
|
25
|
财务室
|
98.8
|
|
|
8
|
住院处
|
98.4
|
|
26
|
医务科
|
98
|
|
|
9
|
医保办
|
98.4
|
|
27
|
护理部
|
98.8
|
|
|
10
|
门诊护理
|
98.75
|
|
28
|
院感科
|
97.8
|
|
|
11
|
妇产科
|
100
|
|
29
|
药库
|
98
|
|
|
12
|
中医治未病
|
100
|
|
30
|
供应室
|
98.4
|
|
|
13
|
口腔科
|
100
|
|
31
|
总务科
|
97.5
|
|
|
14
|
针推科
|
99
|
|
32
|
内一
|
100
|
|
|
15
|
康复科
|
98
|
|
33
|
内二
|
99.85
|
|
|
16
|
眼科
|
100
|
|
34
|
外一
|
99.07
|
|
|
17
|
防疫科
|
99
|
|
35
|
外二
|
99.82
|
|
|
18
|
手术护理
|
98
|
|
|
|
|
|
患者反馈：
1、昨天挂号未用，今天又要重新挂号。
2、内一：对各位医师及护士的精心护理表示衷心的感谢。
3、内二：护士王真真给病人无微不至的照顾。
|
