一、总质控抽查
未进行。
二、纪检小组部分
（一）检查重点
1、签到签退、着装。
2、空岗、串岗。
3、上班玩手机、电脑。
4、民生热线投诉。
5、窗口科室服务态度。
（二）检查结果与扣分
本月无投诉及早退情况。
（三）下月考核
重点考核上班晚来下班早退、脱岗、服务态度问题。
三、财务小组部分
（一）检查重点
1、全院长明灯情况。
2、全院长流水情况。
3、空调取暖情况。
（二）检查结果与扣分
本月未发现浪费情况。
（三）下月检查重点
1、全院长明灯情况。
2、全院长流水情况。
3、开门窗使用空调取暖情况。
四、医保组部分
（一）检查重点
1、病房科室是否存在低标准收治病人情况，四单是否相符，药占比及次均费用是否符合要求。
2、病人在48小时内是否及时办理联网登记手续。
（二）检查结果与扣分
本月未发现问题。
（三）下月检查重点
住院病入联网登记情况。
五、设备小组部分
（一）检查重点
1、新设备落户资料及所有设备状况年检。
2、所有设备的存放情况及安全生产等情况。
（二）检查结果与扣分
无。
（三）下月检查重点
1、与设备相关的资料建档和保存情况。
2、所有设备的存放情况及安全生产等情况。
六、医疗质量部分
（一）临床病区科室（内一科、内二科、内三科、外一科、外二科、妇产科）
1、检查重点
（1）运行病历质量管理。
（2）交接班记录。
（3）门诊病历的书写。
2、检查结果与扣分
（1）内一科：医师交接班记录较详细，有部分交接班未按时完成，交接班医师未签字，现行病历入院记录未签字，入院记录辅助检查空。扣1分（折合到科室综合扣0.4分）。
（2）内二科：医师交接班记录较详细，现行病历入院记录未签字，入院记录辅助检查空。扣0.8分（折合到科室综合扣0.32分）。
（3）外一科：医师交接班记录较详细，时间衔接完整，病情记录较好，现行病历完成及时，门诊病历书写可。
（4）外二科：医师交接班记录较详细，部分交接班记录缺失，现行病历完成及时，门诊病历书写可。扣1分（折合到科室综合扣0.4分）。
（5）妇产科：医师交接班记录较详细，时间衔接完整，病情记录较好，现行病历完成及时，门诊病历书写可。
（6）内三科：医师交接班记录较详细，时间衔接完整，病情记录较好，现行病历完成及时，门诊病历书写可。
3、原因分析与整改措施
（1）每个科室都建立了医师交接班制度、交接班记录本、出院病人随访制、出院病人定期随访。但是个别科室仍存在应付事，不认真执行。
（2）运行病历基本能按时完成，但是个别入院病历24小时内未完成，患者家属未签字确认。
（3）交接班记录不认真对待，应付事，希望各科室针对自己的不足作出整改。
4、下月检查重点
（1）病历书写质量，特别是现病史、相关专科查体、初步诊断是否合理。
（2）相关辅助检查、支持或鉴别诊断的辅检结果要有记录。
（3）上月检查整改情况。
（二）门诊及麻醉科
1、检查重点
核心制度及相关规章制度：要求最新制定本科室的核心制度。
2、检查结果与扣分
（1）麻醉科：有核心制度。
（2）口腔科：有核心制度。
（3）眼 科：有核心制度。
（4）中医科：有核心制度。
（5）针灸推拿科：有核心制度。
3、原因分析与整改措施
（1）门诊各科室人员少，必要的核心制度不能欠缺，搞好患者安全管理是保障医疗工作进行的必要前提，管理制度的完善势在必行。
（2）要求门诊各科室人员加强学习，提高医患沟通能力，用最通俗的话去说，尽可能的想多想全，多为患者考虑一分，尽可能的消除矛盾，维持好医患关系的和谐。
4、下月检查重点
门诊病历的书写。
（三）辅助检查科室
1、检查重点
建立本科室最新的核心制度，各科室人员熟练掌握。
2、检查结果与扣分
（1）检验科检查反馈：有相关制度。
（2）放射科检查反馈：有相关制度。
（3）心电图、B超室：有相关制度。
（4）药剂科：有相关制度。
3、原因分析与整改措施
（1）辅检科室相关制度较齐全，但是日常管理欠缺，不能形成长效机制。
（2）要求保持高度重视的态度，形成长效机制，检查该有的制度随时能提供，并熟练掌握，特别是相关制度的学习。
4、下月检查重点
抽查对本科室操作管理制度的知晓情况。
七、护理质量部分
临床病区科室（内一科、内二科、内三科、外一科、外二科），特殊科室（手术室、供应室、门急诊、导医台、血透科）
（一）检查重点
（1）护理文书。
（2）临床服务：分级护理。
（3）中医特色的护理质量。
（4）病区管理：急救物品、药品完好率。
（5）危重患者风险评估率及危重患者护理。
（6）护理组织管理：总结及计划。
（二）检查结果与扣分
（1）内二科：①护理文书：7床宋伯伦，1月26日输液单未执行签字（扣1分）。②病房管理：高危药品氯化钾注射液与浓氯化钠注射液混放在普通药品中；高新果的CFMS报告单放在房田民的病历中(扣4分)。③临床护理：8床张文亮，输液过中墨菲式滴管的液面过低，空气易进（扣1分）。总扣6分（折合到科室综合扣0.38分）。
（2）外一科病房管理：抢救车10%GS250ml有效期至2016.12，已过期；肾上腺素注射液交班为5支，实际为4支；产房抢救车尼可刹米注射液、速尿、地塞米松磷酸钠注射液等药品有效期已过。总扣13分（折合到科室综合扣0.78分）。
（4）内三科：病房抢救车50%GS20ml交班3支实际为5支出现不符；冰箱肝素钠配置日期1月18日（1月23日查）过期；
孟维东入院告知书护士未签字。扣2.5分（折合到科室综合扣0.14分）。
（5）门急诊：冰箱肝素钠没有配置时间，扣1分（折合到科室综合扣0.06分）。
（三）原因分析与整改措施
（1）本次春节前质控检查重点是科室急救物品及药品的管理情况，部分科室在检查过程中缺乏责任心，未进行严格管理。
（2）对发现的问题各科室护士长要及时督导并积极整改。
（四）下月检查重点
（1）护理月基础监测指标（急救物品完好率、护理文书、分级护理、危重患者风险评估、中医特色护理质量），特殊科室参考考核标准。
（2）科室工作总结及计划、培训计划、科室不良事件上报。
（3）其他检查按原标准执行。
八、院感部分
临床病区科室（内一、内二、外一、外二、门诊治疗、防疫科）手术室，供应室，妇产科，口腔科，中医理疗科以及各医技科室
（一）检查重点
（1）继续常规检查。
（2）医疗垃圾分类情况。
（3）医护人员治疗操作期间是否戴口罩帽子以及洗手。
（4）医务人员在医院感染预防控制中应掌握哪些基本知识，医院感染的三要素是什么？
（5）检查各项登记本。
（二）检查结果与扣分
（1）内一：棉棒过期，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（2）内二：棉棒、碘伏未标明开启日期，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（3）外一：医疗垃圾分类不清，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（4）外二：医疗垃圾分类不清，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（5）门诊治疗室抢救室：医疗垃圾分类不清，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（6）中医理疗科：医疗垃圾分类不清，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（7）康复科：碘伏、棉棒过期，扣2分（折合到科室综合扣0.02分）。
（8）手术室：碘伏未注明开启日期，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（9）供应室：医疗垃圾放置不规范，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（10）化验室：棉棒未注明开启日期，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（11）妇产科：碘伏未注明开启日期，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（12）血透科：医疗垃圾分类不清，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（13）口腔科：医疗垃圾分类不清，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（14）门诊治疗室：棉棒过期，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（15）麻醉科：面罩未及时处理，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（16）防疫科：医疗垃圾分类不清，扣1分（折合到科室综合扣0.01分）。
（三）原因分析及整改措施
（1）本次医院感染检查，某些科室对医院感染的重要性认识不够,提问时存在不熟悉、不会等问题。
（2）以后不定期检查，以便于督促医护人员，增强责任心。
（四）下个月检查重点
（1）继续常规检查。
（2）医疗垃圾分类情况。
（3）医护人员治疗操作期间是否戴口罩帽子以及洗手。
（4）提问问题如下：开包后的无菌物品、已启封的溶酶应在24小时内使用。高压灭菌后的物品，棉质包装或硬质容器包装，冬季有效期10-14天，其他季节存放有效期7天，医用无纺布包装有效期1个月，医用皱纸包装有效期3个月，医用纸塑包装有效期6个月。
（5）检查各项登记本。
九、公卫、防疫科部分
（一）检查重点
1、公卫科个人分管项目占绩效10%，区级考核（省市级）占绩效考核30%。
2、公卫科每月的考核结果每月20号前报院督导小组，并作为乡村医生公共卫生绩效工资发放依据。村级考核结果占绩效的20%。
3、抽查公卫科成员所督导一个卫生室，考核结果作为每月公卫科成员绩效的一部分，占绩效的30%。对服务对象满意度回访占绩效10%。
4、查漏补种、传染病上报、增补叶酸、周三打针、医疗废物环境卫生监测管理、冰箱温度记录管理（大厅冰箱）。
5、计划免疫各类报表、疫苗管理、周三预约登记、冰箱温度记录管理（冷链室冰箱）。
（二）检查结果与扣分
区级公卫2016年度考核全区末名，绩效暂停，将根据医院公卫考核新办法执行。
（三）原因分析及整改措施
1月中旬完成公卫存在问题整改。
十、科室卫生部分
（一）检查重点
1、本月查出问题的科室的整改情况。
2、全面检查。
（二）检查结果与扣分
无。
（三）下月检查重点
1、本月查出问题的科室的整改情况。
2、全面检查。
十一、满意度测评部分
（一）扣分标准：低于95%，每降低1%扣1分。
（二）测评结果与扣分。
|
科室满意度测评结果
|
|
序号
|
科室
|
满意度
|
扣分
|
序号
|
科室
|
满意度
|
扣分
|
|
1
|
检验科
|
98
|
|
19
|
麻醉科
|
98.8
|
|
|
2
|
放射科
|
98.5
|
|
20
|
客服部
|
98.9
|
|
|
3
|
B超室
|
99
|
|
21
|
司机
|
99
|
|
|
4
|
心电图
|
99.5
|
|
22
|
安保科
|
98.7
|
|
|
5
|
西药房
|
99
|
|
23
|
信息科
|
98.3
|
|
|
6
|
中药房
|
99.2
|
|
24
|
办公室
|
98
|
|
|
7
|
收费处
|
98.3
|
|
25
|
财务室
|
99.3
|
|
|
8
|
住院处
|
98.8
|
|
26
|
医务科
|
98.6
|
|
|
9
|
医保办
|
99
|
|
27
|
护理部
|
99.8
|
|
|
10
|
门诊护理
|
98.75
|
|
28
|
院感科
|
98.5
|
|
|
11
|
妇产科
|
98
|
|
29
|
药库
|
98.7
|
|
|
12
|
中医治未病
|
100
|
|
30
|
供应室
|
98.1
|
|
|
13
|
口腔科
|
99.5
|
|
31
|
总务科
|
98.45
|
|
|
14
|
针推科
|
99
|
|
32
|
内一
|
100
|
|
|
15
|
康复科
|
98.5
|
|
33
|
内二
|
100
|
|
|
16
|
眼科
|
100
|
|
34
|
外一
|
99.07
|
|
|
17
|
防疫科
|
99
|
|
35
|
外二
|
99.45
|
|
|
18
|
手术护理
|
98.6
|
|
|
|
|
|
|
